SOAP PADA IBU HAMIL

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN NORMAL TERHADAP NY. A DI BPS ROHANA KARANG AGUNG KEC. WAY TENONG LAMPUNG BARAT

TAHUN 2015

Tanggal : 31 Oktober 2015                      Pukul : 16.00 WIB

Data Subjektif (S)

Identitas pasien

Nama Pasien  : Ny. A                                                               Nama Suami : Tn. A

Umur              : 25 Tahun                                                          Umur            : 30 Tahun

Suku               : Sumatra                                                           Suku              : Jawa

Pendidikan     : DIII                                                                  Pendidikan   : S1

Pekerjaan       : Wiraswasta                                                       Pekerjaan     : PNS

Alamat            : Fajar Bulan                                                      Alamat          : Fajar Bulanan

1. Alasan kunjungan saat ini ( Kunjungan rutin)

Ibu mengatakan hamil anak pertama, usia kehamilan 8 bulan, datang untuk memeriksakan  kehamilan

2. Riwayat Kehamilan saat ini

• Riwayat Menstruasi :
  19 maret 2015, Ibu mengatakan hari sebelumnya teratur lamanya 6-7 hari, siklus 28 hari teratur dan 2-3 kali ganti pembalut, sifat darah encer
• Tanda-tanda kehamilan :
  Hasil PP test : Positif (tgl : 20 Mei 2015), TP : 26 - Desember - 2015
• Pergerakan fetus dirasakan / 24 jam terakhir:
  ibu mengatakan sekitar 16 kali gerakan
• Keluhan yang dirasakan :
  Ibu mengatakan Sering buang air kecil dan susah tidur
• Pola makan :
  ibu mengatakan makan 3x sehari porsi sedang, dan tidak ada perubahan makan yang dialami, minum 6-8 liter sehari.
• Pola Eliminasi :
  ibu mengatakan BAB : 1x sehari BAK : 6-7 x sehari.
• Kontrasepsi yang di gunakan sebelumnya :
  belum pernah KB
  
   3. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu :
       Tidak ada
  4. Riwayat Kesehatan :
      Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menahun, menular dan menurun
  5. Riwayat sosial :
  ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan setatus pernikahan sah, dan respon keluarga        senang.

Data Objektif  (O)
1. Pemeriksaan umum
BB : 50 kg                  TB : 152 cm                            TD : 110/80 mmhg                  Lila : 26 cm
Temperatur : 36,7 'c    Nadi : 80 x/ menit                   RR : 23 x/menit                      KU  : Baik
Kesadaran : Compos mentis

2. Pemeriksaan Head to toe

• Kepala :
  
  • bentuk kepala : simetris
  • kebersihan      : bersih
  • warna rambut  : hitam   
  Mata    :
  • kelopak mata : tidak odema
  • konjungtiva   :  An amenis
  • sklera             : An ikterik
  Telingga :
  
  • bentuk telingga : Simetris kanan dan kiri
  • kebersihan        : tidak ada sekret
  Mulut  :
  
  • gigi               : tidak ada karies
   
• Leher    :
  
  • tidak terdapat pembesaran kelendar tiroid dan kelenjar limfa
  • reflek menelan baik
   
• Dada   :
  
  • bentuk dada : simetris, tidak ada kelainan
  • payudara      : tidak ada rasa nyeri dan benjolan,
    
    • simetris kanan dan kiri
    • pembesaran normal
    • nippel : menonjol
  • jantung        : bunyi jantung normal (lub-dup) tidak terdengar mur-mur
  • paru-paru    : bunyi paru-paru normal, tidak ada wheezing dan rochi
   
• Punggung dan Pinggang : Londorsis dan tidak terdapat nyeri pinggang
• Abdomen : pembesaran sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada benjolan tanda kelainan dan kontraksi belum ada
  
  • leopoid 1   : TFU pertengahan pusat PX (30 cm)
    blm ada kontraksi, pada bagian atas fundus teraba bagian bulat, lunak dan tdak melenting ( bokong).
  • leopoid II   :
    
    • bagian kiri perut ibu      : teraba tahanan keras memanjang (punggung)
    • bagian kanan perut ibu  : teraba bagian terkecil janin (ektremnitas janin)
     
  • leopoid III : bagian bawah perut ibu teraba bagian bulat, keras dan melenting (kepala)
  • leopoid IV : Konvergen
  DJJ  : 144x/menit
  TBJ : (30-12)x155 = 2790 gram
  
• Ekstermitas :
  
  • odema           : tidak ada
  • ketegangan    : tidak ada
  • kemerahan     : tidak ada
  • varises            : tidak ada
  • refleks patella : positif
    
• Genetalia : Normal

3. Pemeriksaan laboratorium

• HB                   : 11,2 %
• protein urine    : negatif
• glukosa urine   : negatif

Assensmant (A)

• Diagnosa : G1P0A0, Usia kehamilan 32 minggu, janin tunngal hidup intrauterin letak memanjang presentasi kepala.
• Masalah   : tidak ada
• Kebutuhan
  
  • Penyuluhan tentang nutrisi ibu hamil
  • Penyuluhan tentang pola istirahat dan aktifitas

Planning (P)

1. jelaskan kondisi ibu dan janin saat ini
   -TD  : 110/80 mmhg, Nadi : 80x/menit, RR : 23x/menit. Suhu :36,7'c, DJJ : 144x/menit
   ibu mengerti kondisinya dan janin saat ini dalam keadaan baik
2. Anjurkan ibu banyak istirahat dan mengurangi aktifitas berat
   -menganjurkan ibu agar ibu meristirahat dan mengurangi aktifitas yang berat
   ibu bersedia mengatur pola istirahat dan aktifitasnya
3. Berikan informasi mengenai kebutuhan nutrisi yang adekuat
   -memberikan informasi mengenai pemenuhan nutrisi yang adekuat seperti konsumsi sayur2an, buah-buahan dan lauk pauk.
   ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi yang adekuat
4. Jelaskan pada ibu pentingnya senam hamil
   -menjelaskan pada ibu pentingnya senam hamil yaitu untuk melemaskan otot-otot dan berguna saat proses persalinan
   ibu mengerti akan pentingnya senam hamil
5. Jelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan
   -menjelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan seperti  mata rabun, nyeri kepala hebat, pendarahan, nyeri perut nganggat hebat,kaki dan tangan bengkak, gerakan janin berkurang.
   ibu mengerti tanda bahaya kehamilan
6. Jelaskan pada ibu tanda tanda persalinan
   -menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan
   ibu mengerti tanda-tanda persalinan
7. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
   -menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang jika ada keluhan atau satu bulan mendatang
   ibu bersedia melakukan kunjungan ulang
   
   

Share on Google Plus

About Unknown

This is a short description in the author block about the author. You edit it by entering text in the "Biographical Info" field in the user admin panel.